信用卡持有人姓名（NAME）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

出生年月日（Birth Y / M / D）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

身份證字號（ID. NO.）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

地　　址（Address）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電　　話（Telephone）：（日Office）　　　　　　　　　（夜Home）　　　　　　　　　

信用卡卡卡號（Credit card No.）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

信用卡有效期限（Credit card valid dates）：　　　　　　　　（年Y）　　　　　　（月M）

信用卡持卡人簽名處（需與信用卡上簽名同）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（Authorized Signature The same with credit card）

購買物品（Goods）：

　　　　 　　　　

　　　　　　　　

 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

本人　　　　　　

刷卡金額（Total Amount）：NTD　　　　　　　　　　　　　　　

持卡人簽名確認（Credit card holder signature）：　　　　　　　　　　　　

注意事項（Remark）：
１﹒以上事項經本人確認無誤,本人亦願由康得旅行社經由郵購傳真方式向簽帳卡處申請費用，
　　一經本人簽字確認後,即視同買賣交易之成立。
２﹒請傳真持卡人之身份證及信用卡正反面影本，以供聯合信用卡中心備查﹒謝謝您
３﹒本申請書只限用VISA、MASTER、JCB卡申請，其餘信用卡請親自至康得旅行社刷卡。
４﹒本人已將申請辦法瞭解清楚,並同意以　　　　　銀行信用卡來支付此項旅費或機票款，如有任何旅

 

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TEL:(02) 2522－2005　FAX:(02)2521－7375
台北市南京東路2段56號5樓

機票行程（Ticket schedule） 　　　　月M　　　　日Y　　　　／　

航空公司（Airline）　　　　　　　　　艙等（Class）Y . C . F. or　

團費（Tour fee）：出發日期（Departure date）　　　

共計（Total）：　　人（Pax）；行程（Schedule）：

其他（Other）：

年Y　　月M　　日D

年Y　　　 月M　　　 日D

同意使用本人之信用卡來支付

君

費用，特此聲明。

遊糾紛，不得以拒付信用卡帳款做為抗辯。